Blefarite
Aperture delle ghiandole meibomiane visibili
Pulire le ciglia
Aperture delle ghiandole meibomiane meno visibili
Pulire le ciglia
Aperture delle ghiandole meibomiane appena visibili
Crosta gialla alla base delle ciglia
Alcune ciglia appiccicate assieme
Maggiori incrostazioni
Più ciglia appiccicate assieme
Arrossamento della congiuntiva bulbare
Eccessiva incrostazione gialla
Ciglia appiccicate assieme
Maggiore arrossamento della congiuntiva bulbare
Irritazione cutanea
Segni
Rossore
Teleangectasia
Formazione di croste sui margini palpebrali
-fragili, lasciano un'ulcera sanguinante quando vengono rimosse
Ciglia appiccicate assieme
Collaretti alla base delle ciglia
Madarosi
Poliosi
Tilosi
Teleangectasia
Formazione di croste sui margini palpebrali
-fragili, lasciano un'ulcera sanguinante quando vengono rimosse
Ciglia appiccicate assieme
Collaretti alla base delle ciglia
Madarosi
Poliosi
Tilosi
Sintomi
Bruciore
Prurito
Lieve fotofobia
Sensazione di corpo estraneo
Secchezza oculare
-peggiore al mattino
Intolleranza alle lenti
Prurito
Lieve fotofobia
Sensazione di corpo estraneo
Secchezza oculare
-peggiore al mattino
Intolleranza alle lenti
Patologia
Le complicazioni indotte da endotossine staffilococciche includono:
-congiuntiviti di basso grado
-epiteliopatia punctata tossica
-congiuntiviti di basso grado
-epiteliopatia punctata tossica
Eziologia
Infezione da staffilococchi del follicolo ciliare
Trattamento
Pomate antibiotiche
Favorire l'igiene delle palpebre
Steroidi
Lacrime artificiali
Potrebbe essere necessario interrompere l'uso delle lenti durante la fase di trattamento acuto
Favorire l'igiene delle palpebre
Steroidi
Lacrime artificiali
Potrebbe essere necessario interrompere l'uso delle lenti durante la fase di trattamento acuto
Prognosi
Variabile: prevedere periodi di remissione e di esacerbazione
Refertazione differenziale
Occorre differenziare dalla blefarite anteriore seborroica
Disfunzione della ghiandola meibomiana
Aperture delle ghiandole meibomiane visibili
Pulire le ciglia
Secrezione torbida da alcuni orifizi delle ghiandole
Secrezione lattiginosa dalla maggior parte degli orifizi delle ghiandole
Maggiore lacrimazione
Secrezione gialla da tutti gli orifizi delle ghiandole
Le secrezioni si fanno continue
Secrezioni continue
Arrossamento della congiuntiva bulbare
Segni
Secrezione torbida, cremosa, giallastra
Fuoriuscita ispessita
Umettamento inadeguato delle lenti
Schiumosità del menisco lacrimale
Nessuna secrezione se ostruito
Ghiandole meibomiane distese o distorte viste in retroilluminazione
Fuoriuscita ispessita
Umettamento inadeguato delle lenti
Schiumosità del menisco lacrimale
Nessuna secrezione se ostruito
Ghiandole meibomiane distese o distorte viste in retroilluminazione
Sintomi
Visione sbavata
Lenti unte
Secchezza oculare
Intolleranza alle lenti
Lenti unte
Secchezza oculare
Intolleranza alle lenti
Patologia
MGD è una forma di blefarite posteriore
Orifizio meibomiano ostruito
Aumento della cheratinizzazione delle pareti dei dotti
Orifizio meibomiano ostruito
Aumento della cheratinizzazione delle pareti dei dotti
Eziologia
Maggiore ricambio dell'epidermide dei dotti
Secrezione lipidica della ghiandola meibomiana anomala
- più proteine cheratiniche
Assenza di sfregamento delle palpebre
Secrezione lipidica della ghiandola meibomiana anomala
- più proteine cheratiniche
Assenza di sfregamento delle palpebre
Trattamento
Impacchi caldi
Dispositivi di riscaldamento
Scrub per le palpebre/igiene
Azione meccanica
Antibiotici
Lacrime/supplementi lipidici
Acidi grassi essenziali
Ormoni sessuali
Surfattante per pulizia delle lenti
Sonde intraduttali
Dispositivi di riscaldamento
Scrub per le palpebre/igiene
Azione meccanica
Antibiotici
Lacrime/supplementi lipidici
Acidi grassi essenziali
Ormoni sessuali
Surfattante per pulizia delle lenti
Sonde intraduttali
Prognosi
Eccellente se si riesce a ottenere un buon controllo
Refertazione differenziale
Orzaiolo esterno
-gonfiore localizzato sul margine della palpebra
Orzaiolo interno
-lieve gonfiore localizzato
Calazio
-forma cronica di disfunzione della ghiandola meibomiana
-gonfiore localizzato sul margine della palpebra
Orzaiolo interno
-lieve gonfiore localizzato
Calazio
-forma cronica di disfunzione della ghiandola meibomiana
Cheratocongiuntivite limbica superiore
Limbus superiore chiaro
Cornea chiara
Riflesso chiaro
Lieve rossore limbale
Cornea chiara
Maggiore rossore limbale
Staining corneale e infiltrati
Maggiore rossore limbale
Pannus fibrovascolare di 2-3 mm
Maggiore staining corneale e infiltrati
Grave rossore limbale
Pannus fibrovascolare di 5 mm
Grave staining corneale e infiltrati
Segni
Arrossamento limbico superiore
Infiltrati
Micropanno
Staining corneale
Staining congiuntivale
Opacità dell'epitelio
Ipertrofia papillare
Filamenti corneali
Warpage corneale
Infiltrati
Micropanno
Staining corneale
Staining congiuntivale
Opacità dell'epitelio
Ipertrofia papillare
Filamenti corneali
Warpage corneale
Sintomi
Percezione delle lenti
Bruciore
Prurito
Fotofobia
Leggera perdita della visione
- con pannus esteso
Bruciore
Prurito
Fotofobia
Leggera perdita della visione
- con pannus esteso
Patologia
Cornea
-epiteliopatia
-infiltrati
Congiuntiva
-cheratinizzazione epiteliale
-edema epiteliale
-cellule infiammatorie
-epiteliopatia
-infiltrati
Congiuntiva
-cheratinizzazione epiteliale
-edema epiteliale
-cellule infiammatorie
Eziologia
Depositi sulle lenti
-superficie posteriore della lente
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Ipossia sotto la palpebra
Thimerosal
-ipersensibilità
-tossicità
-superficie posteriore della lente
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Ipossia sotto la palpebra
Thimerosal
-ipersensibilità
-tossicità
Trattamento
Interrompere l'uso delle lenti fino alla scomparsa dell'infiammazione
Ridurre il tempo di porto
Migliorare le soluzioni
Lubrificante oculare
Stabilizzatori dei mastociti
Agenti antinfiammatori non steroidei
Aumentare la frequenza di sostituzione delle lenti
Intervento chirurgico se grave
Ridurre il tempo di porto
Migliorare le soluzioni
Lubrificante oculare
Stabilizzatori dei mastociti
Agenti antinfiammatori non steroidei
Aumentare la frequenza di sostituzione delle lenti
Intervento chirurgico se grave
Prognosi
Dopo aver interrotto l'uso delle lenti
-il rossore scompare rapidamente
-l'epitelio guarisce lentamente
-la guarigione può richiedere dalle 3 alle 40 settimane
-il rossore scompare rapidamente
-l'epitelio guarisce lentamente
-la guarigione può richiedere dalle 3 alle 40 settimane
Refertazione differenziale
Lesione epiteliale arcuata superficiale
-congiuntiva non interessata
Congiuntivite batterica
Cheratite infiltrativa
Cheratocongiuntivite limbica superiore di Theodore
-congiuntiva non interessata
Congiuntivite batterica
Cheratite infiltrativa
Cheratocongiuntivite limbica superiore di Theodore
Infiltrati corneali
Congiuntiva e limbus chiari
Riflesso chiaro
Rossore limbale adiacente
Limbus adiacente più rosso
Limbus adiacente molto rosso
Rossore limbale adiacente da ore 5 a ore 11
Arrossamento congiuntivale lieve
Segni
Qualsiasi condizione in cui vi sono infiltrati nella cornea
Vanno da infiltrati minuscoli, appena rilevabili, a ulcere corneali conclamate
Spesso usato nella letteratura per denotare un evento lieve
Vanno da infiltrati minuscoli, appena rilevabili, a ulcere corneali conclamate
Spesso usato nella letteratura per denotare un evento lieve
Sintomi
Dipende dalla gravità
Va da un dolore asintomatico a uno fortissimo
Trattare come sospetta cheratite microbica se:
-il paziente indossa lenti a contatto
-il paziente riferisce di un disagio oculare
-si osserva la presenza di infiltrati nell'occhio dolorante
Va da un dolore asintomatico a uno fortissimo
Trattare come sospetta cheratite microbica se:
-il paziente indossa lenti a contatto
-il paziente riferisce di un disagio oculare
-si osserva la presenza di infiltrati nell'occhio dolorante
Patologia
Infiltrati nell'epitelio e/o stroma
Gli infiltrati possono includere uno o più dei seguenti:
-leucociti polimorfonucleari
-altre cellule infiammatorie
-edema
-microrganismi
Per definizione, le cheratiti da Pseudomona, Acanthamoeba e Fusarium sono tutte CIE
Gli infiltrati possono includere uno o più dei seguenti:
-leucociti polimorfonucleari
-altre cellule infiammatorie
-edema
-microrganismi
Per definizione, le cheratiti da Pseudomona, Acanthamoeba e Fusarium sono tutte CIE
Eziologia
Varia: può essere
-tossica
-allergica
-infiammatoria
-traumatica
Fattori di rischio:
-lenti contaminate
-inefficacia della soluzione
-non-compliance del paziente
-scarsa igiene
-ipossia
-nuoto
-uso notturno
-ortocheratologia notturna
-trauma meccanico
-fumo
-diabete
-climi caldi
-genere maschile
-classe socio-economica
-tossica
-allergica
-infiammatoria
-traumatica
Fattori di rischio:
-lenti contaminate
-inefficacia della soluzione
-non-compliance del paziente
-scarsa igiene
-ipossia
-nuoto
-uso notturno
-ortocheratologia notturna
-trauma meccanico
-fumo
-diabete
-climi caldi
-genere maschile
-classe socio-economica
Trattamento
Dipende dalla causa
Interrompere immediatamente l'uso delle lenti
Se il disagio persiste anche dopo aver rimosso le lenti, raschiare per controllare se sono presenti microorganismi estranei
Presumere batteri fino a prova del contrario:
-prescrivere fluorochinoloni
Impacchi freddi
Analgesici
Continuare con un trattamento appropriato quando i risultati dello scraping sono noti
Evitare fattori di rischio se si deve riprendere l'uso delle lenti
Interrompere immediatamente l'uso delle lenti
Se il disagio persiste anche dopo aver rimosso le lenti, raschiare per controllare se sono presenti microorganismi estranei
Presumere batteri fino a prova del contrario:
-prescrivere fluorochinoloni
Impacchi freddi
Analgesici
Continuare con un trattamento appropriato quando i risultati dello scraping sono noti
Evitare fattori di rischio se si deve riprendere l'uso delle lenti
Prognosi
Dipende dalla causa; vedere varie forme di cheratite microbica sotto
-le CIE sterili possono essere a remissione spontanea e risolversi in 7 giorni
-le cheratiti microbiche possono rapidamente svilupparsi in poche ore in perforazione corneale
-le CIE sterili possono essere a remissione spontanea e risolversi in 7 giorni
-le cheratiti microbiche possono rapidamente svilupparsi in poche ore in perforazione corneale
Refertazione differenziale
Cheratite sterile e microbica a confronto
La cheratite sterile è solitamente a remissione spontanea
La cheratite microbica può avere uno sviluppo rapido
Nelle prime fasi, è IMPOSSIBILE distinguere una cheratite sterile da una microbica
La cheratite sterile è solitamente a remissione spontanea
La cheratite microbica può avere uno sviluppo rapido
Nelle prime fasi, è IMPOSSIBILE distinguere una cheratite sterile da una microbica
Ulcera corneale
Congiuntiva e limbus chiari
Riflesso chiaro
Si colora con fluoresceina
Rossore limbale lieve a ore 7-11
Velatura attorno all'ulcera
Rossore limbale intenso a ore 7-11
Occhi rossi
Velatura attorno all'ulcera
Velatura corneale generale
Rossore circumlimbale intenso
Arrossamento congiuntivale
Occhi più rossi
Cornea opaca
Intenso rossore circumlimbale e congiuntivale
Occhi molto rossi
Segni
Piccola ulcera periferica rotonda
0,5 - 1 mm di diametro
Leggera infiltrazione attorno
Potrebbe esservi un lieve coinvolgimento della camera anteriore
L'ulcera e l'area circostante possono essere colorate con fluoresceina
Arrossamento bulbare e limbico
Può essere riscontrata in pazienti che dormono con indosso le lenti
0,5 - 1 mm di diametro
Leggera infiltrazione attorno
Potrebbe esservi un lieve coinvolgimento della camera anteriore
L'ulcera e l'area circostante possono essere colorate con fluoresceina
Arrossamento bulbare e limbico
Può essere riscontrata in pazienti che dormono con indosso le lenti
Sintomi
Occhi rossi
Lacrimazione
Dolore da lieve a forte
Sensazione di corpo estraneo
Può essere asintomatica
Il paziente può riferire di vedere un puntino bianco nell'occhio
Può presentarsi appena svegli
Lacrimazione
Dolore da lieve a forte
Sensazione di corpo estraneo
Può essere asintomatica
Il paziente può riferire di vedere un puntino bianco nell'occhio
Può presentarsi appena svegli
Patologia
Escavazioni epiteliali focali
Premessa:
-Leucociti polimorfonucleari (PMN)
Necrosi stromale anteriore
La lamina di Bowman è intatta
Premessa:
-Leucociti polimorfonucleari (PMN)
Necrosi stromale anteriore
La lamina di Bowman è intatta
Eziologia
Tossine da batteri gram-positivi
Chiusura dell'occhio
Ipossia
Chiusura dell'occhio
Ipossia
Trattamento
Rimuovere le lenti
Prescrivere:
-fluorochinoloni
-Pomate antibiotiche
Soluzione salina monodose
Impacchi freddi
Analgesici
Collirio corticosteroide
Usare lenti giornaliere
Rimuovere il trauma
Migliorare il trattamento di mantenimento
Migliorare l'igiene
Usare lenti rigide
Usare lenti a basso contenuto d'acqua
Aumentare il Dk/t
Prescrivere:
-fluorochinoloni
-Pomate antibiotiche
Soluzione salina monodose
Impacchi freddi
Analgesici
Collirio corticosteroide
Usare lenti giornaliere
Rimuovere il trauma
Migliorare il trattamento di mantenimento
Migliorare l'igiene
Usare lenti rigide
Usare lenti a basso contenuto d'acqua
Aumentare il Dk/t
Prognosi
Eccellente:
-21% di casi risolti entro 7 giorni
-Tutti i casi vengono risolti entro 2-3 mesi
-21% di casi risolti entro 7 giorni
-Tutti i casi vengono risolti entro 2-3 mesi
Refertazione differenziale
Cheratite microbica
Cheracongiuntivite epidemica virale:
-Tipicamente bilaterale
Opacità stromale
Cicatrici stromali
Cheracongiuntivite epidemica virale:
-Tipicamente bilaterale
Opacità stromale
Cicatrici stromali
Polimegatismo endoteliale
Forma esagonale
Coefficiente di variazione (COV) = 0,15
COV = 0,25
COV = 0,35
Alcune cellule a cinque, sei e sette lati
COV = 0,45
Alcune cellule a tre, quattro, cinque, sei e sette lati
COV = 0,55
Alcune cellule a tre, quattro, cinque, sei, sette, otto e nove lati
Segni
Forte variazione delle dimensioni delle cellule endoteliali
Piccolo: percentuale di cellule di grandi dimensioni:
-normale: 1 : 5
-polimegatismo 1 : 20
Piccolo: percentuale di cellule di grandi dimensioni:
-normale: 1 : 5
-polimegatismo 1 : 20
Sintomi
Asintomatico
Sindrome da esaurimento corneale:
-tempo di porto ridotto
-disagio
Sindrome da esaurimento corneale:
-tempo di porto ridotto
-disagio
Patologia
Pareti laterali delle cellule alterate
Raddrizzamento delle interdigitazioni
Volume delle cellule immutato
Organuli cellulari normali
Remissione insoddisfacente dell'edema
Raddrizzamento delle interdigitazioni
Volume delle cellule immutato
Organuli cellulari normali
Remissione insoddisfacente dell'edema
Eziologia
Cambiamento del pH acido nell'endotelio dovuto a
-ipercapnia: acido carbonico
-ipossia: acido lattico
Risposta cronica
-ipercapnia: acido carbonico
-ipossia: acido lattico
Risposta cronica
Trattamento
Strategia generale
-alleviare l'acidosi
-materiali con Dk superiore
Sindrome da esaurimento corneale
-ridurre il tempo di porto
-usare lenti con Dk/t superiore
-alleviare l'acidosi
-materiali con Dk superiore
Sindrome da esaurimento corneale
-ridurre il tempo di porto
-usare lenti con Dk/t superiore
Prognosi
Possibile remissione a lungo termine (molti anni) dopo l'interruzione dell'uso delle lenti
Refertazione differenziale
Gocce
Distrofia endoteliale
Distrofia endoteliale
Vescicole endoteliali
Forma esagonale
Nessuna vescicola
Due vescicole a due cellule
Bordi delle cellule "ispessiti"
Maggiore distanza tra le cellule
Segni
Aree nere non riflettenti
Separazione apparente delle cellule
Separazione apparente delle cellule
Sintomi
Nessuna
Patologia
Edema del nucleo cellulare
Vacuoli intracellulari
Vacuoli extracellulari
Rigonfiamento della superficie posteriore
Vacuoli intracellulari
Vacuoli extracellulari
Rigonfiamento della superficie posteriore
Eziologia
Cambiamento del pH acido nell'endotelio dovuto a
-ipercapnia: acido carbonico
-ipossia: acido lattico
Risposta acuta
-ipercapnia: acido carbonico
-ipossia: acido lattico
Risposta acuta
Trattamento
Non necessario
Prognosi
Dopo aver inserito le lenti
-picco di risposta in 10 min
-continuano vescicole di lieve entità
Dopo aver rimosso le lenti
-scompaiono entro 2 minuti
-picco di risposta in 10 min
-continuano vescicole di lieve entità
Dopo aver rimosso le lenti
-scompaiono entro 2 minuti
Refertazione differenziale
Gocce
-permanente
Irrorazione
-ultimi mesi
Vescicole
-ultimi minuti
-permanente
Irrorazione
-ultimi mesi
Vescicole
-ultimi minuti
Distorsione corneale
Variazione nello spessore del cerchio
Variazione nello spessore del cerchio
Perdita di messa a fuoco dei segni +/– in alto e a destra
Maggiore variazione nello spessore del cerchio
Perdita di messa a fuoco e distorsione di tutti i segni +/–
Maggiore variazione nello spessore del cerchio con alcuni spazi vuoti
Perdita di messa a fuoco e distorsione di tutti i segni +/–
Segni
Può manifestarsi come cambiamento nella:
-curvatura corneale
-simmetria corneale
-regolarità corneale
Indentazione corneale
-può essere associata al binding corneale
-curvatura corneale
-simmetria corneale
-regolarità corneale
Indentazione corneale
-può essere associata al binding corneale
Sintomi
Visione sfocata con gli occhiali
Velatura
-se associata a un edema eccessivo
Velatura
-se associata a un edema eccessivo
Patologia
Indice di asimmetria della superficie
-più probabile con lenti rigide
-la lente decentrata appiattisce la cornea
Indice di regolarità della superficie
-la distorsione può essere simmetrica
-più probabile con lenti rigide
Indentazione corneale
-pressione dal bordo della lente
-più probabile con lenti rigide
-la lente decentrata appiattisce la cornea
Indice di regolarità della superficie
-la distorsione può essere simmetrica
-più probabile con lenti rigide
Indentazione corneale
-pressione dal bordo della lente
Eziologia
Edema
-aumento del fluido
Modellamento fisico
-pressione dovuta a lenti rigide
-pressione supplementare delle palpebre
Patologia associata, ad es. cheratocono
-aumento del fluido
Modellamento fisico
-pressione dovuta a lenti rigide
-pressione supplementare delle palpebre
Patologia associata, ad es. cheratocono
Trattamento
Alleviare l'appoggio rigido
Alleviare l'ipossia
Indentazione corneale
-dipende dal paziente
-probabile ricomparsa nello stesso paziente
Cheratoplastica per cheratocono
Alleviare l'ipossia
Indentazione corneale
-dipende dal paziente
-probabile ricomparsa nello stesso paziente
Cheratoplastica per cheratocono
Prognosi
Warpage da lenti rigide
-remissione completa entro 5-8 mesi
Binding da lenti rigide
-remissione completa entro 24 ore
Warpage da lenti morbide
-si risolve in 7 giorni
-remissione completa entro 5-8 mesi
Binding da lenti rigide
-remissione completa entro 24 ore
Warpage da lenti morbide
-si risolve in 7 giorni
Refertazione differenziale
Cheratocono
-presenza di altri segnali come assottigliamento dello stroma, strie di Vogt e anello di Fleischer
-presenza di altri segnali come assottigliamento dello stroma, strie di Vogt e anello di Fleischer
Arrossamento congiuntivale
Un vaso principale
Cornea chiara
Vaso principale più congestionato
Rossore limbale
Occhi leggermente rossi
Maggiore rossore limbale
Occhi rossi
Limbus molto rosso
Occhi molto rossi
Riflesso su vaso principale
Segni
Arrossamento congiuntivale
Può esservi una variazione regionale
Specificare la posizione
Dipende dal tipo di lenti:
-nessuna lente: grado 0.78
-lenti rigide: grado 0.96
-lenti morbide: grado 1.54
Può esservi una variazione regionale
Specificare la posizione
Dipende dal tipo di lenti:
-nessuna lente: grado 0.78
-lenti rigide: grado 0.96
-lenti morbide: grado 1.54
Sintomi
Spesso nessuno
Prurito
Congestione
Sensazione di calore
Sensazione di freddo
Lieve irritazione aspecifica
Prurito
Congestione
Sensazione di calore
Sensazione di freddo
Lieve irritazione aspecifica
Patologia
Vasodilatazione dovuta a:
-rilassamento del muscolo liscio
-ostruzione dei vasi
-rilassamento del muscolo liscio
-ostruzione dei vasi
Eziologia
Ipossia e ipercapnia
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Infezione
Infiammazione
-arrossamento acuto dell'occhio
Tossicità della soluzione
Cambiamento nella tonicità
Cambiamento nel pH
Controllo neurale
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Infezione
Infiammazione
-arrossamento acuto dell'occhio
Tossicità della soluzione
Cambiamento nella tonicità
Cambiamento nel pH
Controllo neurale
Trattamento
Rimuovere la causa
-vedere l'eziologia
Decongestionanti
Se > grado 2 interrompere l'uso
-vedere l'eziologia
Decongestionanti
Se > grado 2 interrompere l'uso
Prognosi
Eccellente
-scomparsa del rossore acuto in poche ore
-scomparsa del rossore cronico in 2 giorni
-scomparsa del rossore acuto in poche ore
-scomparsa del rossore cronico in 2 giorni
Refertazione differenziale
Interrompere l'uso delle lenti
-una risoluzione rapida implica che derivava dall'uso delle lenti
-una risoluzione lenta suggerisce un'altra causa
"Test di pressione":
-per interessamento congiuntivale rispetto a quello sclerale
Emorragia
-rossore tra i vasi
-una risoluzione rapida implica che derivava dall'uso delle lenti
-una risoluzione lenta suggerisce un'altra causa
"Test di pressione":
-per interessamento congiuntivale rispetto a quello sclerale
Emorragia
-rossore tra i vasi
Rossore limbare
Riflesso corneale bianco
Riflesso corneale bianco
Maggiore arrossamento della congiuntiva
Riflesso corneale bianco
Maggiore arrossamento della congiuntiva
Riflesso corneale macchiettato
Arrossamento congiuntivale
Riflesso corneale opaco
Segni
Rossore limbale
Può esservi una variazione regionale attorno al limbus
Specificare sulla scheda
-virtualmente assente con lenti al silicone idrogel
Può esservi una variazione regionale attorno al limbus
Specificare sulla scheda
-virtualmente assente con lenti al silicone idrogel
Sintomi
Dipende dall'eziologia
-spesso nessuno
-può esservi un dolore forte, ad es. con cheratite
La patologia associata può causare disagio o dolore
-spesso nessuno
-può esservi un dolore forte, ad es. con cheratite
La patologia associata può causare disagio o dolore
Patologia
Vasodilatazione delle arcate terminali e forme vascolari associate:
-vasi limbali ricorrenti
-spike (picchi) dei vasi
-vasi limbali ricorrenti
-spike (picchi) dei vasi
Eziologia
Ipossia e ipercapnia
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Infezione
Infiammazione
-arrossamento acuto dell'occhio
Tossicità della soluzione
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Infezione
Infiammazione
-arrossamento acuto dell'occhio
Tossicità della soluzione
Trattamento
Rimuovere la causa
-vedere l'eziologia
Valutare se:
-il rossore limbale locale è acuto o cronico
-il rossore circumlimbale è acuto o cronico
Usare lenti al silicone idrogel
-vedere l'eziologia
Valutare se:
-il rossore limbale locale è acuto o cronico
-il rossore circumlimbale è acuto o cronico
Usare lenti al silicone idrogel
Prognosi
Eccellente
-scomparsa del rossore acuto in poche ore
-scomparsa del rossore cronico in 2 giorni
-scomparsa del rossore acuto in poche ore
-scomparsa del rossore cronico in 2 giorni
Refertazione differenziale
Rivascolarizzazione
Cheratite limbale vascolarizzata
Cheratocongiuntivite limbale superiore
Cheratite limbale vascolarizzata
Cheratocongiuntivite limbale superiore
Neovascolarizzazione corneale
Riflesso bianco
Rossore limbale
Riflesso meno nitido
Velatura corneale centrale
Velatura corneale attorno ai vasi
Riflesso macchiettato
Lipide sul bordo principale dei vasi
Riflesso molto diffuso
Segni
Vene superficiali
-dalla congiuntiva
Risposte "normali":
-niente lenti: 0,2 mm
-Silicone idrogel: 0,2 mm
-Idrogel porto diurno: 0,6 mm
-Idrogel porto prolungato: 1,4 mm
-dalla congiuntiva
Risposte "normali":
-niente lenti: 0,2 mm
-Silicone idrogel: 0,2 mm
-Idrogel porto diurno: 0,6 mm
-Idrogel porto prolungato: 1,4 mm
Sintomi
Nessun disagio
Perdita di visione se estremo
Perdita di visione se estremo
Patologia
Sprouting o budding
Cordone pieno di cellule endoteliali vascolari sull'estremità proliferativa
Parete dei vasi sottile
Periciti
Migrazione delle cellule
Cellule circostanti infiammatorie
Disgregazione delle lamelle stromali
Materiale lipidico può circondare i vasi
Cordone pieno di cellule endoteliali vascolari sull'estremità proliferativa
Parete dei vasi sottile
Periciti
Migrazione delle cellule
Cellule circostanti infiammatorie
Disgregazione delle lamelle stromali
Materiale lipidico può circondare i vasi
Eziologia
Ammorbidimento dello stroma
-edema indotto da ipossia
Agente scatenante, ad es.:
-danno epiteliale
-tossicità della soluzione
-infezione
-edema indotto da ipossia
Agente scatenante, ad es.:
-danno epiteliale
-tossicità della soluzione
-infezione
Trattamento
Se grave
-interrompere per sempre l'uso delle lenti
Se lieve
-migliorare il sistema di cura
-aumentare il Dk/t
-ridurre il tempo di porto
-monitorare attentamente
-interrompere per sempre l'uso delle lenti
Se lieve
-migliorare il sistema di cura
-aumentare il Dk/t
-ridurre il tempo di porto
-monitorare attentamente
Prognosi
Con l'interruzione del porto delle lenti
-i vasi si svuotano rapidamente
-rimangono vasi fantasma
-anni per la risoluzione
Con la reintroduzione delle lenti
-i vasi fantasma si riempiono di nuovo rapidamente
-i vasi si svuotano rapidamente
-rimangono vasi fantasma
-anni per la risoluzione
Con la reintroduzione delle lenti
-i vasi fantasma si riempiono di nuovo rapidamente
Refertazione differenziale
Assoni (o fibre nervose)
-qualsiasi orientamento
-"pieno"
Strie
-sempre verticali
-bianche, filiformi
Vasi fantasma
-iniziano nel limbus
-relativamente spessi
-qualsiasi orientamento
-"pieno"
Strie
-sempre verticali
-bianche, filiformi
Vasi fantasma
-iniziano nel limbus
-relativamente spessi
Microcisti epiteliali
Cornea chiara
La microciste mostra un'illuminazione inversa
Alcune appaiono indistinte (appena formate)
Alcune microcisti sulla superficie si colorano con fluoresceina
Molte in superficie si colorano con fluoresceina
Segni
Minuscoli puntini sparsi
Forma sferica o ovale
5-30 µm di diametro
Illuminazione inversa
Forma sferica o ovale
5-30 µm di diametro
Illuminazione inversa
Sintomi
Può causare un lieve disagio
Può ridurre leggermente la visione
Può ridurre leggermente la visione
Patologia
Lamine intraepiteliali
Crescita cellulare disorganizzata
Sacche di cellule morte
Spinte lentamente verso la superficie
Crescita cellulare disorganizzata
Sacche di cellule morte
Spinte lentamente verso la superficie
Eziologia
Possibili fattori:
-ipossia prolungata
-irritazione meccanica
-consumo di ossigeno ridotto
-mitosi ridotta
-tipicamente porto prolungato di idrogel
-ipossia prolungata
-irritazione meccanica
-consumo di ossigeno ridotto
-mitosi ridotta
-tipicamente porto prolungato di idrogel
Trattamento
Se microcisti ≤ grado 2
-nessuna azione
-monitorare attentamente
Se microcisti ≥ grado 3
-interrompere il porto (1 mese)
-ridurre il tempo di porto
-passare al porto diurno
-aumentare il Dk/t delle lenti
-nessuna azione
-monitorare attentamente
Se microcisti ≥ grado 3
-interrompere il porto (1 mese)
-ridurre il tempo di porto
-passare al porto diurno
-aumentare il Dk/t delle lenti
Prognosi
Dopo aver interrotto l'uso delle lenti
-aumento nei primi 7 giorni
-diminuzione in seguito
Remissione completa in 2 mesi
Le microcisti non ricompaiono con lenti al silicone idrogel
-aumento nei primi 7 giorni
-diminuzione in seguito
Remissione completa in 2 mesi
Le microcisti non ricompaiono con lenti al silicone idrogel
Refertazione differenziale
Detriti del film lacrimale
-si spostano con l'ammiccamento
Mucin balls (bolle di mucina)
Vacuoli
-ottica non invertita
Bolle
Irrorazione
-endoteliale
Dimple veiling (impronte epiteliali)
-molto grande
-si spostano con l'ammiccamento
Mucin balls (bolle di mucina)
Vacuoli
-ottica non invertita
Bolle
Irrorazione
-endoteliale
Dimple veiling (impronte epiteliali)
-molto grande
Edema corneale
Sinistra: endotelio
Centro: stroma
Destra: epitelio
Pieghe nell'endotelio
Molte pieghe nell'endotelio
Bolle epiteliali
Segni
EDEMA EPITELIALE
Leggera velatura dell'epitelio riscontrata nella sezione ottica
Può verificarsi durante l'adattamento alle lenti rigide
EDEMA STROMALE
Edema <2%: impercettibile; nessun problema
Edema >5%: strie verticali; attenzione
Edema >8%: pieghe posteriori; pericolo
Edema >15%: perdita di trasparenza corneale; patologico
Leggera velatura dell'epitelio riscontrata nella sezione ottica
Può verificarsi durante l'adattamento alle lenti rigide
EDEMA STROMALE
Edema <2%: impercettibile; nessun problema
Edema >5%: strie verticali; attenzione
Edema >8%: pieghe posteriori; pericolo
Edema >15%: perdita di trasparenza corneale; patologico
Sintomi
EDEMA EPITELIALE
Asintomatico
Comparsa di aloni
EDEMA STROMALE
Edema <10%: nessuno
Edema >10%: disagio
Asintomatico
Comparsa di aloni
EDEMA STROMALE
Edema <10%: nessuno
Edema >10%: disagio
Patologia
EDEMA EPITELIALE
Disgregazione delle cellule epiteliali
Edema extracellulare attorno alle cellule epiteliali basali
EDEMA STROMALE
Edema
-aumento del fluido
Strie
-fibrille di collagene separate
Pieghe
-buckling (collasso) fisico
Disgregazione delle cellule epiteliali
Edema extracellulare attorno alle cellule epiteliali basali
EDEMA STROMALE
Edema
-aumento del fluido
Strie
-fibrille di collagene separate
Pieghe
-buckling (collasso) fisico
Eziologia
EDEMA EPITELIALE
Lacrime ipotoniche, come accade durante la lacrimazione
Adattamento al porto di lenti rigide
Il fluido entra nell'epitelio
Si forma del fluido tra le cellule epiteliali basali
EDEMA STROMALE
Essenzialmente ipossia - 50%
-accumulo di lattato
Altri fattori - 50%:
-lacrime ipotoniche
-ipercapnia
-aumento della temperatura
-maggiore umidità
-meccanica
Lacrime ipotoniche, come accade durante la lacrimazione
Adattamento al porto di lenti rigide
Il fluido entra nell'epitelio
Si forma del fluido tra le cellule epiteliali basali
EDEMA STROMALE
Essenzialmente ipossia - 50%
-accumulo di lattato
Altri fattori - 50%:
-lacrime ipotoniche
-ipercapnia
-aumento della temperatura
-maggiore umidità
-meccanica
Trattamento
EDEMA EPITELIALE
Modificare il regime di porto di adattamento alle lenti rigide
EDEMA STROMALE
Alleviare l'ipossia
-aumentare il Dk del materiale
-ridurre lo spessore delle lenti
-aumentare il movimento delle lenti
-aumentare il sollevamento del bordo
Alleviare l'ipercapnia
-come per l'ipossia
Modificare il regime di porto di adattamento alle lenti rigide
EDEMA STROMALE
Alleviare l'ipossia
-aumentare il Dk del materiale
-ridurre lo spessore delle lenti
-aumentare il movimento delle lenti
-aumentare il sollevamento del bordo
Alleviare l'ipercapnia
-come per l'ipossia
Prognosi
EDEMA EPITELIALE
Remissione rapida una volta scomparso lo stress ipotonico, cioè quando cessa la lacrimazione
EDEMA STROMALE
Edema acuto
-si risolve in 2-3 ore
Edema cronico
-si risolve in 7 giorni
L'edema cronico assottiglia lo stroma
Remissione rapida una volta scomparso lo stress ipotonico, cioè quando cessa la lacrimazione
EDEMA STROMALE
Edema acuto
-si risolve in 2-3 ore
Edema cronico
-si risolve in 7 giorni
L'edema cronico assottiglia lo stroma
Refertazione differenziale
EDEMA EPITELIALE
Epiteliopatia generalizzata
EDEMA STROMALE
Strie
-assoni (o fibre nervose)
- vasi fantasma
Pieghe
-viste nel diabete
Velatura
-cicatrici
-edema epiteliale
Epiteliopatia generalizzata
EDEMA STROMALE
Strie
-assoni (o fibre nervose)
- vasi fantasma
Pieghe
-viste nel diabete
Velatura
-cicatrici
-edema epiteliale
Staining corneale
Nessuno staining
Fluoresceina nell'occhio
Riflesso blu cobalto
Leggero arrossamento congiuntivale
Maggiore rossore
Riflesso diffuso
Riflesso molto diffuso
Segni
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Staining puntato o diffuso (confluente) nelle posizioni limbali ore 3/9
Forme triangolari:
-apice lontano dalla cornea centrale
-la base corrisponde al bordo della lente
-riscontrato solo in portatori di lenti rigide
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Staining arcuato inferiore parallelo al limbus
Forma puntiforme
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Staining arcuato superiore parallelo al limbus
Lesione a tutto spessore
Conosciuta anche con il termine inglese di "epithelial splitting" (letteralmente, fessura epiteliale)
Staining puntato o diffuso (confluente) nelle posizioni limbali ore 3/9
Forme triangolari:
-apice lontano dalla cornea centrale
-la base corrisponde al bordo della lente
-riscontrato solo in portatori di lenti rigide
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Staining arcuato inferiore parallelo al limbus
Forma puntiforme
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Staining arcuato superiore parallelo al limbus
Lesione a tutto spessore
Conosciuta anche con il termine inglese di "epithelial splitting" (letteralmente, fessura epiteliale)
Sintomi
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Leggero disagio
Secchezza
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Leggero disagio
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Asintomatico
Leggero disagio
Secchezza
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Leggero disagio
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Asintomatico
Patologia
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Disgregazione epiteliale sul limbus
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Disgregazione dell'epitelio
Cellule danneggiate o dislocate
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Epithelial splitting su tutto lo spessore
Disgregazione epiteliale sul limbus
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Disgregazione dell'epitelio
Cellule danneggiate o dislocate
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Epithelial splitting su tutto lo spessore
Eziologia
STAINING CORNEALE ORE 3/9
La lente rigida tiene la palpebra scostata dalla superficie oculare
La superficie oculare adiacente al bordo della lente non è correttamente inumidita
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Metabolico
Disidratazione
-film lacrimale post-lente insufficiente
-aderenza della lente
-disidratazione della lente
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Sfregamento meccanico della cornea superiore
Pressione verso l'interno della palpebra superiore
Fattori favorenti:
-topografia corneale
-modulo delle lenti rigide
-disegno delle lenti semi-periferico
-superficie della lente
La lente rigida tiene la palpebra scostata dalla superficie oculare
La superficie oculare adiacente al bordo della lente non è correttamente inumidita
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Metabolico
Disidratazione
-film lacrimale post-lente insufficiente
-aderenza della lente
-disidratazione della lente
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Sfregamento meccanico della cornea superiore
Pressione verso l'interno della palpebra superiore
Fattori favorenti:
-topografia corneale
-modulo delle lenti rigide
-disegno delle lenti semi-periferico
-superficie della lente
Trattamento
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Cambiare il disegno della lente
-ridurre lo spessore del bordo della lente
-ridurre il diametro della lente
Istruzioni di ammiccamento
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Cambiare il porto delle lenti
-maggiore movimento
-lente più spessa
Cambiare il tipo di lente
-materiale diverso
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Cambiare il disegno della lente
-meno appoggio intermedio-periferico
Cambiare il tipo di lente
-ridurre il materiale del modulo
-migliori caratteristiche della superficie
Cambiare il disegno della lente
-ridurre lo spessore del bordo della lente
-ridurre il diametro della lente
Istruzioni di ammiccamento
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Cambiare il porto delle lenti
-maggiore movimento
-lente più spessa
Cambiare il tipo di lente
-materiale diverso
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Cambiare il disegno della lente
-meno appoggio intermedio-periferico
Cambiare il tipo di lente
-ridurre il materiale del modulo
-migliori caratteristiche della superficie
Prognosi
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione: <24 ore
Mentre si indossano le lenti
-remissione lenta: 4-5 giorni
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione rapida: <24 ore
Mentre si indossano le lenti
-remissione lenta: 4-5 giorni
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione in 3 giorni
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione: <24 ore
Mentre si indossano le lenti
-remissione lenta: 4-5 giorni
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione rapida: <24 ore
Mentre si indossano le lenti
-remissione lenta: 4-5 giorni
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Dopo la rimozione delle lenti
-remissione in 3 giorni
Refertazione differenziale
STAINING CORNEALE ORE 3/9
Cheratite limbale vascolarizzata
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Staining del bordo della lente
Trauma da inserimento/rimozione della lente
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Staining del bordo della lente
Trauma da inserimento e rimozione della lente
Cheratite limbale vascolarizzata
LESIONE ARCUATA EPITELIALE INFERIORE ("SMILE STAIN")
Staining del bordo della lente
Trauma da inserimento/rimozione della lente
LESIONE ARCUATA EPITELIALE SUPERIORE (SEAL)
Staining del bordo della lente
Trauma da inserimento e rimozione della lente
Staining congiuntivale
Accumulo di fluoresceina in alcune pieghe
Riflesso blu cobalto
Leggero staining nella posizione del bordo delle lenti
Staining interrotto del bordo delle lenti
Maggiore arrossamento della congiuntiva
Staining continuo del bordo delle lenti
Arrossamento congiuntivale
Staining marcato del bordo delle lenti
Arrossamento congiuntivale
Staining limbale
Segni
Occhio normale: linee curve di staining nella congiuntiva parallele al limbus; staining dei solchi
Occhio con lente:
-staining diffuso
-staining coalescente
-staining del bordo della lente
Occhio con lente:
-staining diffuso
-staining coalescente
-staining del bordo della lente
Sintomi
Spesso nessuno
Lo staining del bordo della lente può essere associato alla "sindrome da lente stretta"
Lo staining del bordo della lente può essere associato alla "sindrome da lente stretta"
Patologia
Occhio normale
-la fluoresceina si accumula nelle pieghe congiuntivali naturali
Occhio con lente
-cellule epiteliali superficiali traumatizzate o dislocate
-la fluoresceina si accumula nelle pieghe congiuntivali naturali
Occhio con lente
-cellule epiteliali superficiali traumatizzate o dislocate
Eziologia
Staining del bordo della lente causato da trauma fisico del bordo stesso
Staining diffuso dovuto ad altro trauma fisico
-trauma indotto da movimento eccessivo di lenti larghe
Staining diffuso dovuto ad altro trauma fisico
-trauma indotto da movimento eccessivo di lenti larghe
Trattamento
Staining del bordo della lente:
-indossare lenti più piatte
Staining da trauma della lente:
-migliorare il regime di cura per ridurre la formazione di depositi
-migliorare il porto delle lenti
-indossare lenti più piatte
Staining da trauma della lente:
-migliorare il regime di cura per ridurre la formazione di depositi
-migliorare il porto delle lenti
Prognosi
Eccellente
-remissione entro 2-4 giorni
-remissione entro 2-4 giorni
Refertazione differenziale
Staining fisiologico dei solchi e staining patologico a confronto
Congiuntivite papillare
Vasi chiaramente visibili
Leggero rossore sulla piega tarsale
Vasi visibili
Aumento del rossore sulla piega tarsale
Vasi meno visibili
Papille sulla piega tarsale
Riflessi su alcune papille
Vasi appena visibili
Papille grandi
Riflessi papillari luminosi
Singolo filamento mucoide
Vasi non visibili
Papille molto grandi
Riflessi papillari luminosi
Più filamenti mucoidi
Segni
Papille su congiuntiva tarsale
-aspetto "a ciottoli"
-papille "giganti" non comuni
Arrossamento congiuntivale
Edema congiuntivale
Movimento eccessivo delle lenti
Lente a contatto rivestita
Fuoriuscita di muco
-aspetto "a ciottoli"
-papille "giganti" non comuni
Arrossamento congiuntivale
Edema congiuntivale
Movimento eccessivo delle lenti
Lente a contatto rivestita
Fuoriuscita di muco
Sintomi
Precoce - gradi 1 e 2
-percezione delle lenti
-lieve prurito
-leggera visione sfocata
Tardiva - gradi 3 e 4
-disagio causato dalle lenti
-prurito intenso
-sfocatura
-ridurre il tempo di porto
-percezione delle lenti
-lieve prurito
-leggera visione sfocata
Tardiva - gradi 3 e 4
-disagio causato dalle lenti
-prurito intenso
-sfocatura
-ridurre il tempo di porto
Patologia
Congiuntiva ispessita
Cellule epiteliali distorte
Cellule mucipare caliciformi alterate
Cellule infiammatorie
-mastociti
-eosinofili
-basofili
Cellule epiteliali distorte
Cellule mucipare caliciformi alterate
Cellule infiammatorie
-mastociti
-eosinofili
-basofili
Eziologia
Depositi sulle lenti
-superficie anteriore della lente
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Ipossia sotto la palpebra
Tossicità della soluzione
-thimerosal
Può essere legata a una disfunzione della ghiandola meibomiana
-superficie anteriore della lente
Irritazione meccanica
Reazione immunologica
Ipossia sotto la palpebra
Tossicità della soluzione
-thimerosal
Può essere legata a una disfunzione della ghiandola meibomiana
Trattamento
Interrompere l'uso delle lenti fino alla scomparsa dell'infiammazione
Ridurre il tempo di porto
Migliorare le soluzioni
Lubrificante oculare
Stabilizzatori dei mastociti
Agenti antinfiammatori non steroidei
Sostituire con un materiale per lenti che si depositi in modo diverso
Aumentare la frequenza di sostituzione delle lenti
Migliorare l'igiene oculare
Ridurre il tempo di porto
Migliorare le soluzioni
Lubrificante oculare
Stabilizzatori dei mastociti
Agenti antinfiammatori non steroidei
Sostituire con un materiale per lenti che si depositi in modo diverso
Aumentare la frequenza di sostituzione delle lenti
Migliorare l'igiene oculare
Prognosi
Le papille possono rimanere per settimane, mesi o anni
È possibile continuare a portare le lenti
Trattare in base ai sintomi
È possibile continuare a portare le lenti
Trattare in base ai sintomi
Refertazione differenziale
Follicolo
-vasi all'esterno
Papilla
-ciuffo vascolare centrale
-vasi all'esterno
Papilla
-ciuffo vascolare centrale
Il contenuto dell'applicazione è basato sul libro: |'CONTACT LENS COMPLICATIONS' |Autore NATHAN EFRON |Ed: Butterworth-Heinemann, 1999
Le scale di Efron* sono un pratico riferimento clinico per i professionisti.
Descrivono, su una scala da 0 a 4, la gravità delle seguenti complicanze del segmento anteriore dell’occhio che possono manifestarsi con l’uso di lenti a contatto.
- Blefarite
- Disfunzione alla ghiandola di Meibomio
- Cheratocongiuntivite limbare superiore
- Infiltrati corneali
- Ulcera corneale
- Polimegetismo endoteliale
- Blebs endoteliali
- Distorsione corneale
- Rossore congiuntivale
- Rossore limbare
- Neovascolarizzazione corneale
- Microcisti epiteliali
- Edema corneale
- Staining corneale
- Staining congiuntivale
- Congiuntivite papillare
Ogni condizione è corredata da cinque illustrazioni. Seleziona semplicemente un numero sulla scala per visualizzare l’illustrazione corrispondente. Seleziona il pulsante Informazioni per visualizzare sintomi, patologia, opzioni terapeutiche e altro ancora.
* Le scale di gradazione di Efron sono pensate per offrire un supporto ai professionisti. Non sostituiscono una consulenza professionale da parte di un professionista qualificato.